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La existencia de estos seguros radica en la necesidad creada de disfrutar de coberturas de asistencia sanitaria como complemento o sustitución a las coberturas del sistema público de Sanidad. Aunque en algunos casos, la necesidad es fundamental como cuando viajamos al extranjero durante un periodo largo y queremos tener asegurada la asistencia sanitaria.
La sanidad pública en España está reconocida por la Constitución y debemos exigir que se preste de forma universal y en igualdad de condiciones. No hay que dejarse llevar por los intereses de las aseguradoras que tratan de dar una mala imagen de la sanidad pública para atraer clientes con la promesa de un mejor servicio. Hay que valorar objetivamente las posibilidades de cuidado de nuestra salud sin dejarnos llevar por publicidad alarmista. Al contratar uno de estos seguros conviene tener en cuenta una serie de recomendaciones generales. Deberemos exigir que toda la información ofrecida por la aseguradora sea clara y comprensible. Una vez que tomemos la decisión de contratar el seguro deberán entregarnos la póliza del contrato y el contenido de la póliza debe corresponderse con lo ofertado, si no es así tendremos un mes para que se modifique la póliza.
La póliza estará formada por cláusulas que regularán la relación entre la aseguradora y el consumidor (condiciones generales, particulares, y en algunos casos, las especiales). A la hora de firmar estos documentos debemos quedarnos con una copia. Otro aspecto a tener en cuenta serán los periodos de carencia. Es habitual que en los seguros de asistencia sanitaria se señalen unos plazos en los que la póliza no estará vigente y el riesgo no estará cubierto hasta la fecha de inicio de la cobertura de la póliza. Si se acepta una carencia, deberá aparecer por escrito y de forma sencilla. También deberemos estar atentos a las condiciones de copago, los pagos que hará el asegurado, a modo de franquicia, cada vez que se usen los servicios sanitarios privados de la compañía. El copago puede ser fijo o progresivo, se incrementará a medida que lo haga el coste del servicio.
La mayoría de los seguros sanitarios tienen una duración anual, aunque el pago sea mensual, por lo que deberemos conocer la duración del contrato a la hora de decidir si firmamos o no. Ya que si después tomamos la decisión de darnos de baja del seguro debemos hacerlo con dos meses de antelación a la fecha de renovación, y a ser posible hacerlo por escrito y con acuse de recibo para evitar problemas con el trámite y que nos exijan indebidamente el pago del siguiente año.
El aumento de las primas, de la cantidad que pagamos a la aseguradora, a medida que el asegurado cumple años es habitual ya que las compañías se exponen a tener que cubrir más riesgos y cobran más. Pero están obligadas a comunicar las subidas de las primas dos meses antes de la fecha de renovación del seguro. Si el usuario no está de acuerdo con la subida la aseguradora podrá negarse a prorrogar el contrato para el periodo siguiente. Si no se comunicase la subida de la prima con estos dos meses de antelación ésta no podrá aplicarse, ya que no existe el consentimiento del asegurado.
Coberturas
Los seguros privados de asistencia sanitaria juegan con el riesgo de que los consumidores lleguen a contraer alguna enfermedad o deban ser hospitalizados por alguna operación. Estos seguros, sabedores de que el riesgo de que se produzcan estas situaciones en determinados grupos de población es bajo, ofrecen coberturas de protección a los consumidores que en muchas ocasiones no van a necesitar y encarecen extraordinariamente los seguros para los grupos de población con mayor riesgo de necesitar las coberturas médicas.
Si tomamos la decisión de contratar un seguro de asistencia sanitaria debemos pensar qué coberturas queremos tener para ajustar el seguro, y lógicamente su prima, a nuestras necesidades, y tener en cuenta que la gran mayoría de los usuarios seguirán teniendo cubiertas muchas de estas dolencias a través del sistema sanitario público. Todas las coberturas tienen sus limitaciones, que vendrán incorporadas en las condiciones particulares y generales del contrato de seguro.
Exclusiones
Cada contrato tendrá su listado de exclusiones, que deberán constar en las condiciones del contrato, y serán los tratamientos o pruebas que no cubrirá el seguro. Aunque cambian en cada póliza, las exclusiones más frecuentes suelen ser las siguientes:
– Enfermedades preexistentes. Aquellas que ya teníamos antes de contratar la póliza de salud. Es una forma que tienen las compañías de restringir el alcance de las pólizas. Si el asegurado no lo hizo contar en el cuestionario de salud previo a la contratación y esto se puede probar después, la compañía no estará obligada a cubrir el tratamiento de la dolencia. Muchas veces no se trata de inexactitudes voluntarias en la declaración de estado de salud sino de malas prácticas de los comerciales que cubren la documentación sin preguntar al consumidor o informar de la importancia de este documento.
– Tratamientos experimentales.
– Accidentes producidos durante la práctica de deportes de riesgo.
– Intentos de suicidio.
– Cirugías para reducir la miopía.
– Cirugía estética.
Enfermedades causadas por el abuso de bebidas alcohólicas o estupefacientes.
]Reclamaciones
En caso de surgir algún desacuerdo entre la aseguradora y el usuario, se podrá reclamar ante:
• El Servicio de Atención al Cliente de la aseguradora.
• Si en dos meses no han contestado o la respuesta no satisface,se podrá seguir con la reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, o solicitar el Arbitraje de Consumo.
Clínicas privadas
Otra forma de recurrir a la sanidad privada es mediante clínicas privadas. Suele ser habitual que algunos consumidores acudan a estos servicios de forma puntual: porque se buscan servicios no cubiertos por la sanidad pública, para evitar listas de espera en un tratamiento determinado, para buscar la atención de un profesional concreto, etc.
Para evitar que las clínicas privadas informen a los consumidores de forma poco veraz sobre sus servicios o exageren los beneficios de sus tratamientos para captar clientes está regulada la forma en que éstas podrán publicitar sus prestaciones: Deberán respetar rigurosamente la base científica y prescripciones; y la información será objetiva, prudente y veraz, de modo que no genere falsas esperanzas o propague conceptos sin fundamento.
No se podrán publicitar las actividades o productos sanitarios no autorizados o sobre los que no exista evidencia sobre sus beneficios. Está expresamente prohibida la publicidad de productos y servicios de carácter creencial y de los productos-milagro.
Los profesionales sanitarios deben estar colegiados, esto significa que podremos comprobar si un profesional es quien dice ser mediante los Colegios Profesionales. Pero aún siendo cierta la formación y estando un profesional colegiado pueden surgir problemas en el ámbito de las clínicas privadas: Que no nos faciliten nuestra historia clínica tras solicitarla, que las instalaciones no sean adecuadas para la labor sanitaria, que no se facilite factura al finalizar el servicio, que la factura al finalizar el tratamiento no se corresponda con un presupuesto previo sin motivos que lo justifique.
Reclamaciones
En caso de tener algún conflicto con un profesional sanitario que opere en una clínica privada tendremos las siguientes vías de reclamación:
Solicitar una hoja de reclamaciones en la propia clínica. Aunque algunas comunidades autónomas excluyen a estas clínicas de la obligación de tener hojas de reclamaciones. Si esto sucede nos dirigiremos directamente al Colegio Profesional correspondiente.
Presentar una reclamación en el Colegio del profesional que nos ha atendido y generado el problema. Todos los Colegios Profesionales están obligados a tener un “Servicio de atención a los colegiados y a los consumidores y usuarios” donde podremos presentar quejas y reclamaciones de forma presencial o por vía electrónica y a distancia. Cada Colegio Profesional regulará en sus estatutos la forma de tramitar estas reclamaciones, pero de forma general deben promover la resolución extrajudicial de estos conflictos mediante el Arbitraje general o de Consumo.
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